| 姓名 | | 性别 | | 出 生 年 月 | | 免冠照片(兩張) | |||||||||||
| 學歷 | | 畢業院校 | | 職稱 | | ||||||||||||
| 工作單位 | | 職務 | | ||||||||||||||
| 通訊地址 | | 電話 | | ||||||||||||||
| 手機 | | 郵編 | | 電 子 信 箱 | | ||||||||||||
| 專長 | | 參加協會 | | ||||||||||||||
| 社會兼職 | | ||||||||||||||||
| 藝術成果(可附打印件貼此處) | | ||||||||||||||||
| 申報職務 | 常務理事 | | 理 事 | | 會 員 | | |||||||||||
| 申請者簽字: 年 月 日 | 推薦人意見: 年 月 日 | 協會負責人意见: 年 月 日 | |||||||||||||||
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